Hernie discale : pourquoi l’image ne dit pas tout

Une hernie discale visible à l'IRM n'est pas toujours la cause de la douleur. De nombreuses personnes sans aucun mal de dos présentent des anomalies discales à l'imagerie, et à l'inverse, des douleurs intenses existent sans hernie.

L'image est une information parmi d'autres, à confronter à l'examen clinique.

C'est une scène fréquente au cabinet. Quelqu'un arrive avec son compte rendu d'IRM, une phrase soulignée : « hernie discale L4-L5 ».

Et avec elle, une conviction installée : le disque est abîmé, donc tout vient de là, donc ça ne se réparera pas.

Ce que l'imagerie montre

L'IRM décrit une anatomie à un instant donné. Elle voit un disque qui déborde, une racine nerveuse qui semble proche, un canal plus ou moins large.

Ce sont des faits, et ils comptent, en particulier quand une chirurgie est envisagée ou qu'un déficit neurologique est présent.

Toutes les hernies ne se ressemblent pas. Le compte rendu emploie un vocabulaire précis, défini par une nomenclature internationale [5] : il décrit la forme du débord et l'endroit où il se trouve.

Schémas simplifiés d'une vertèbre lombaire en coupe, vue d'en haut comme sur une IRM : le disque en haut (vers l'avant du corps), le canal rachidien et les racines nerveuses (en orange) en bas.

Ces images sont pourtant fréquentes chez des personnes qui n'ont aucune douleur.

Une revue de 33 études, portant sur plus de 3 000 personnes sans mal de dos, retrouve une protrusion discale chez 29 % des personnes de 20 ans et chez 43 % de celles de 80 ans [1].

Ce qu'elle ne montre pas

Elle ne montre pas la douleur.

Elle ne dit pas si la hernie visible est celle qui fait mal, ni depuis quand elle est là, ni comment le corps s'est organisé autour.

Elle ne dit rien de la mobilité des hanches, de la façon dont la personne se relève d'une chaise, de la respiration qui bloque quand le mouvement approche de la zone redoutée.

C'est important, parce que ces éléments-là sont modifiables.

Un disque ne se « remet pas en place » : cette image est fausse, et personne ne peut le promettre. En revanche, la façon dont le bassin, les hanches, le diaphragme et les chaînes musculaires se répartissent la charge peut changer.

L'examen clinique : les tests neurologiques

C'est l'examen qui tranche ce que l'image laisse ouvert. Il cherche à savoir si une racine nerveuse est irritée, laquelle, et à quel point. Les tests les plus référencés :

• Slump test. Assis, la personne s'enroule progressivement, de la nuque au bas du dos, puis tend le genou et relève le pied : on observe si la douleur de la jambe est reproduite [7].
• Test de Lasègue. Allongé sur le dos, la jambe tendue est soulevée doucement. Une douleur qui descend dans la jambe évoque l'irritation d'une racine lombaire basse [6].
• Lasègue croisé. On soulève la jambe qui ne fait pas mal, et c'est l'autre jambe qui se met à souffrir. Moins fréquent, ce signe oriente plus nettement vers une hernie discale [6].
• Tests de sensibilité. Le toucher et la piqûre sont testés zone par zone sur la jambe et le pied, pour situer la racine concernée.
• Tests de force motrice. Marcher sur les talons, sur la pointe des pieds, relever le gros orteil : chaque mouvement dépend surtout d'une racine.

Si besoin, Daniel Bontems vous oriente vers un neurologue pour un avis et une expertise, dont un électromyogramme (EMG), l'examen qui mesure l'activité électrique des nerfs et des muscles.

Un terrain qui s'est construit dans le temps

Une hernie arrive rarement seule. Elle est souvent la conséquence d'un terrain favorisant installé sur des années :

• une hanche qui a perdu de la mobilité ;
• une paroi abdominale qui ne travaille plus ;
• un schéma respiratoire haut ;
• une inflammation de fond.

C'est ce terrain que le bilan cherche à comprendre.

Pourquoi la douleur persiste parfois sans raison visible

Quand une douleur s'installe sur plusieurs mois, le système nerveux se met à la traiter différemment. Le seuil de déclenchement baisse, et la zone devient sensible à des sollicitations qui ne posaient aucun problème avant [3].

La peur du mouvement fait le reste : on protège, on bouge moins, la zone se raidit, la douleur se confirme [4].

Ce mécanisme est bien documenté. Il explique pourquoi deux personnes avec la même image peuvent avoir des vécus opposés, et pourquoi la prise en charge ne peut pas se limiter à la zone désignée par l'IRM.

Pour la lombalgie commune, les recommandations françaises ne prévoient d'ailleurs pas d'imagerie systématique [2].

Ce que ça change en consultation

Apportez les images, pas seulement le compte rendu : Daniel Bontems les lit avec vous, avant le bilan.

Elles sont ensuite reliées à l'histoire de la douleur :

• depuis quand ;
• dans quelles circonstances ;
• ce qui l'aggrave, ce qui la calme ;
• ce qui a déjà été essayé.

L'examen clinique tranche ensuite ce que l'image laisse ouvert.

Certains signes imposent de sortir du cadre ostéopathique sans attendre : une perte de force dans la jambe, une zone qui s'endort durablement, des troubles urinaires. Dans ces cas, l'orientation vers un médecin est immédiate.

Contenu informatif. Il ne constitue ni un diagnostic, ni un traitement, ni un avis médical, et ne remplace pas une consultation. En cas de symptôme persistant ou inhabituel, consultez un médecin.